Pneumocystis jirovecii

Antes de ponerme de lleno con él, voy a contar un poco la historia de como ha sido considerado como un hongo, que es bastante interesante.

Todo comienza en el año 1910 con Antonio Carini. Observó unos quistes en el pulmón de ratas infectadas en 1910. Queriendo confirmar qué era, le mandó preparaciones histológicas a su colega Charles Laveran en París. 

Antonio Carini

Charles Laveran

Dos de sus discípulos, que se encontraban estudiando ratas infectadas, observaron quistes similares a los que mandó Carini en las ratas que estaban estudiando. Dedujeron que era un nuevo microorganismo descubierto y le dieron el nombre de Pneumocystis carinii. Pneumo- por su tropismo por el pulmón; -cystis por su forma de quiste,y carinii en honor a Antonio Carini.

No se le dió mucha importancia hasta que no pasó una generación entera. En 1938, Ammich y Benecke reconocieron una forma de neumonía de origen desconocido que afectaba típicamente a niños prematuros y malnutridos, la cual se denominó neumonía intersticial de células plasmáticas. Pasaron diez años hasta que tres investigadores checos, Vanêk, Jírovec y Lukes hallaron la etiología de esta forma de neumonía. En los años 70, con el boom de la quimioterapia y la radioterapia para el tratamiento del cáncer empezaron a aparecer numerosos casos de neumonía asociada a Pneumocystis. Ya se empezaba a intuir que Pneumocystis afectaba a gente con inmunodepresión por diversos factores. En los primeros años de 1970, se hicieron los primeros estudios con anticuerpos de ratas.

Se vió si los anticuerpos procedentes de suero de ratas infectadas con Pneumocystis reaccionaban con Pneumocystis obtenidos de humanos. Los resultados fueron inesperados, ya que no reaccionaban con el de humanos, pero sí que lo hacían con otros que procedían de ratas.

Esto llevó a Frenkel en 1976 a deducir que las dos especies eran distintas, a pesar de no poseer diferencias morfológicas distinguibles. El nuevo nombre propuesto fue Pneumocystis jirovecii en honor al científico checo Otto Jirovec.

Frenkel

Otto Jirovec

Desde su descubrimiento, la clasificación taxonómica de Pneumocystis dió numerosos quebraderos de cabeza. Fue considerado protozoo durante muchos años por numerosas razones: 

1) Ciclo de vida y características similares a los hongos.

2) Resistencia natural a los antifúngicos.

3) Respuesta al tratamiento con pentamidina.

La primera evidencia molecular de que era un hongo fue aportada por Edman y otros en 1988. Estos investigadores encontraron que la secuencia nucleotídica del gen 16 S del ARN ribosómico presentaba mayor similitud a los hongos.

Aparte de esto, también comparte otras características con los hongos: 

1) Posee un tercer factor de elongación en la síntesis proteica. 

2) La timidilato sintasa (TS) y la dihidrofolato reductasa (DHFR) en Pneumocystis son dos enzimas diferentes. 

3) Ausencia de estructura para fagocitar. 

4) Ausencia de estructura para la motilidad. 

Por todo esto, Pneumocystis jirovecii fue considerado finalmente un hongo atípico. Curioso, ¿verdad?

Puesto en escena un poco su historia, hablemos del resto.

Pneumocystis jirovecii es un hongo atípico, extracelular, ubicuo, unicelular, no cultivable y con marcado estenoxenismo. Usualmente se encuentra restringido a los pulmones, aunque se ha demostrado su presencia en otras regiones del cuerpo.

Se han registrado casos de neumonía por P. jirovecii (PCP) en todos los continentes, excepto en la Antártida. Durante los primeros años de la epidemia de SIDA se estima que existían 20 casos de PCP por 100 personas/año; sin embargo, desde la entrada de los antirretrovirales la incidencia de la neumocistosis ha disminuido y ahora se estima en 10 casos por 100 personas/año, 50 % de los cuales se encuentran infectados por VIH. Otras causas frecuentemente relacionadas con la infección por P. jirovecii son pacientes con enfermedades hematológicas o con presencia de tumores sólidos y transplantados. 

La identificación del ADN de P. jirovecii mediante PCR, en muestras de personas sin manifestaciones clínicas ni radiológicas de neumonía, ha permitido concluir que P. jirovecii es un organismo que puede colonizar las vías respiratorias altas, sin producir patología. Esto es importante, porque esas personas pueden actuar como fuente de contagio y transmitir P. jirovecii a individuos susceptibles, en quienes la enfermedad puede ser progresiva y mortal. Tanto la forma infectiva como el modo de trasmisión no han sido bien esclarecidas por el momento. La teoría más aceptada en el modo de transmisión es mediante una infección exógena, más que por una reactivación endógena. Además, la forma infectiva no ha sido bien esclarecida, pero se baraja la hipótesis de que su modo de transmisión es como la tuberculosis: entre individuos y por vía aérea. El ciclo de vida de Pneumocystis alberga tres formas: las tróficas (siendo la forma más abundante en el pulmón del paciente infectado), las esporocíticas y los quistes maduros.

P. jirovecii infecta y reside casi exclusivamente en la superficie de los alvéolos pulmonares en donde las formas tróficas, a través de sus filópodos e integrinas del hospedero, se adhieren específicamente a los neumocitos tipo I y se nutren del líq. alveolar y otras células.

Debido al bajo número de céls. T CD4 se genera una respuesta inflamatoria no controlada que culmina en la génesis de daño alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso y en casos graves, desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda. 

El cuadro clínico suele ser de evolución subaguda e insidiosa. Se caracteriza por tos no productiva gradualmente progresiva, fiebre y disnea. La fatiga es uno de los principales síntomas, mientras que el dolor torácico, los escalofríos y la sudoración nocturna son menos frecuentes.

En el examen físico se identifica taquipnea, taquicardia, cianosis y a la auscultación, crepitaciones finas. 

Diagnóstico: Las más utilizadas son la inmunofluorescencia directa en busca del antígeno (con una Sensib=100% y una Espec.=96%) y la PCR. 

Tratamiento: Una característica estructural de interés y que lo diferencia del resto de los hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a la anfotericina B y a los azólicos.

El esquema primario de elección para el tratamiento y para la profilaxis de la PCP, independientemente de la gravedad, es el trimetoprim/sulfametoxazol acompañado de corticosteroides para disminuir la posibilidad de insuficiencia respiratoria. ¡Y hasta aquí el hilo!