Esta es la segunda de las entradas que haré del grupo ESKAPE. La primera la hice del grupo de los enterococos. Esta, la haré de la letra S, correspondiente a Staphylococcus aureus, el cual es un patógeno oportunista muy eficaz, que coloniza la piel y las mucosas del ser humano y los animales y es capaz de producir numerosas infecciones, bien por su presencia física en la zona infectada o bien a través de la producción de toxinas.
Son cocos gram positivos que pueden aparecer de forma aislada, formando parejas, tétradas o bien agrupándose en forma de racimo de uvas. Son inmóviles, no forman esporas y son catalasa positivas (la catalasa es una enzima que poseen muchas bacterias y que es capaz de descomponer el peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua). Además, se diferencian del resto de las especies de Staphylococcus porque son coagulasa positivos (es una proteína que permite la conversión del fibrinógeno en fibrina. Esto hace que coagule la sangre. Se cree que la bacteria recubre su superficie de esta fibrina para protegerse y ser capaz de resistir la fagocitosis).
Crecen bien en la mayoría de medios bacteriológicos bajo condiciones aerobias o microaerofílicas. Los medios diferenciales para S.aureus son el medio manitol-salino o Chapman y el medio Baird-Parker.
Las colonias de S.aureus son grandes, lisas, enteras, presentan consistencia cremosa. Las colonias formadas por S.aureus suelen estar pigmentadas con colores que van del gris al amarillo o naranja y en condiciones anaerobias o en caldos no produce pigmento. Algunas cepas de S. aureus presentan β-hemolisis, que es más notable en cultivos con incubación prolongada.
Epidemiología: S.aureus es una de las bacterias más frecuentes en las infecciones tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario. Se estima que las tasas de incidencia de las infecciones invasivas oscilan entre 28,4 y 43,3 casos por cada 100000 personas y año. Además, los pacientes con infección por S.aureus muestran en promedio una hospitalización más prolongada, costes económicos tres veces mayores y un riesgo cinco veces mayor de fallecimiento en el hospital.
También tiene una gran capacidad de adquisición de resistencias. Ya desde finales de 1947, más de la mitad de los aislados eran resistentes a la penicilina por producción de betalactamasas. Actualmente, lo son más del 90%.
En 1960, se comercializa la meticilina para dar respuesta a aquellas cepas productoras de betalactamasas, pero en 1961 empiezan a aparecer las primeras cepas resistentes a meticilina.
Su mecanismo de acción para hacerse resistente a la meticilina es gracias a la producción de una nueva PBP (Penicillin-Binding Protein): la PBP2a o PBP2´ que tiene baja afinidad por la meticilina y por el resto de los betalactámicos. Se produce gracias a un gen de naturaleza cromosómica (gen mecA).
En España, la prevalencia de resistencia a la meticilina en S.aureus se mantiene estable entre un 25 y un 30%.
Existen además algunas cepas de S.aureus que presentan resistencia de bajo nivel o resistencia borderline a oxacilina (borderline oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, BORSA) y se caracterizan por una resistencia intermedia a la oxacilina. Estas cepas se pueden dividir en dos categorías en función de si presentan o no el gen mecA. Si lo presentan, son cepas extremadamente heterorresistentes que producen la PBP2a. Si no lo presentan, la resistencia de bajo nivel se produce por la hiperproducción de la betalactamasa estafilocócica o a la modificación de las PBPs 1,2 y 4.
Aspectos clínicos: S.aureus como he comentado antes coloniza la piel y mucosas de la práctica totalidad de los animales y del ser humano. En el ser humano, muestra un nicho preferente en la parte anterior de las fosas nasales, siendo esta colonización transitoria o permanente. El estado de portador nasal puede oscilar entre un 10% y un 40%. Esta colonización nasal puede suponer que ciertos grupos de pacientes muestren un aumento en el riesgo de infección, tales como los sometidos a procedimientos invasivos de tipo médico o quirúrgico como hemodiálisis, diálisis peritoneal y cirugía.
Además, la colonización producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es especialmente importante en el contexto hospitalario debido a que los pacientes colonizados e infectados representan el
reservorio más importante de SARM en los centros asistenciales. Es recomendado por la mayoría de las guías realizar
cultivos de cribado a pacientes de alto riesgo de colonización
(previamente colonizados, múltiples ingresos, procedentes de hospitales o
centros sociosanitarios con elevada prevalencia de SARM), así como el
cribado universal al ingresar en unidades de alto riesgo (UCI), a los
compañeros de habitación de pacientes colonizados o infectados y en
situaciones de brote.
Entre las pautas para la descolonización, la mupirocina nasal ha sido la más eficaz y segura, tanto en voluntarios sanos como en profesionales sanitarios. Sin embargo, ésta debe ser utilizada solamente en aquellos pacientes que muestren colonización exclusivamente nasal, no siendo eficaz si se presenta colonización cutánea en numerosas localizaciones.
En base a esto último, hay guías que recomiendan la combinación de tratamiento tópico con mupirocina nasal e higiene corporal con clorhexidina junto con la administración sistémica de trimetoprim-sulfametoxazol o rifampicina más doxiciclina siempre en situaciones concretas y tras consulta al internista infectólogo.
Toxinas: Bien, vamos ahora a repasar los tipos de toxinas que el S.aureus es capaz de producir. Se pueden dividir en cuatro tipos: citotoxinas, enterotoxinas, toxinas exfoliativas y la toxina 1 del síndrome del shock tóxico (TSST-1).
- Citotoxinas: producen daños en la membrana celular de los eritrocitos (produciendo beta-hemólisis), plaquetas y leucocitos. Se dividen en 5 tipos: toxina alfa, beta, gamma, delta y la leucocidina de Panton-Valentine que no es hemolítica.
Se ha demostrado que la toxina alfa tiene su implicación en la endocarditis y la neumonía.
La leucocidina de Panton-Valentine es estructuralmente similar a la toxina gamma. Produce lisis de los leucocitos y agrava el proceso inflamatorio. Está presente en menos de un 2% de las cepas intrahospitalarias, pero prácticamente en el 100% de las cepas comunitarias. Se asocia a infecciones de piel y partes blandas y también a neumonía hemorrágica grave en niños y adultos jóvenes. Por el contrario, no suele estar implicado en otras infecciones como endocarditis, osteomielitis o sepsis.
- Enterotoxinas: S.aureus alberga hasta quince enterotoxinas capaces de inducir sintomatología gastrointestinal como vómitos y diarrea. Las más comunes implicadas en intoxicación alimentaria son las enterotoxinas A,B y C. La intoxicación alimentaria tiene lugar tras la ingestión de toxinas liberadas en los alimentos y bebidas contaminadas. Las toxinas son termoestables, y por lo tanto no se desnaturalizan al cocinar los alimentos.
Los síntomas suelen comenzar de 2 a 6 horas tras la ingestión con malestar general, vómitos, dolor abdominal y diarrea. No aparece fiebre, y los síntomas remiten tras 6-12 horas siendo el pronóstico muy bueno a excepción de los casos de deshidratación intensa producida en niños pequeños y ancianos.
- Toxinas exfoliativas: la dermatitis exfoliativa estafilocócica es una enfermedad cutánea superficial cuyo espectro de afectación puede ir desde la aparición de ampollas locales a una escaldadura generalizada. Afecta característicamente a recién nacidos y menores de un año e infrecuentemente a adultos. Ocurre como resultado de la colonización de la piel por cepas toxigénicas productoras de toxina exfoliativa A o B.
- TSST-1: la toxina 1 del síndrome del shock tóxico es una toxina termoestable que produce el síndrome del shock tóxico. Empezó a tener gran importancia en los años 80, cuando una gran multitud de mujeres con el periodo empezaron a sufrir este síndrome asociado al uso de tampones superabsorbentes. Esta toxina se comporta como un superantígeno, que es una molécula que es capaz de unirse sin necesidad de procesamiento previo al receptor de linfocitos T (produciendo un gran número de linfoc.T inespecíficos) provocando la liberación de una gran cantidad de citocinas inflamatorias pudiendo producir un shock séptico grave.
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Síndromes clínicos y tratamiento: S.aureus es productor de una amplia gama de infecciones. Vamos a desglosarlo y resumir cada una de ellas:
- Infecciones de piel y partes blandas: incluye las siguientes: impétigo (infección superficial de la piel que solo afecta a la epidermis), foliculitis, forúnculos, hidradenitis supurativa (infección que afecta a las glándulas sudoríparas que se manifiesta en forma de grupos de forúnculos en la axila, el periné y la zona genital), celulitis,erisipela, fascitis y mastitis.
El tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas va a variar en función de si es una infección localizada en la cual un antibiótico tópico puede funcionar como el ácido fusídico o si es una infección diseminada en el que ya son necesarios antibióticos sistémicos. Además hay que considerar el drenaje quirúrgico como un elemento indispensable en el tratamiento, ya que muchas veces solamente con el drenaje es suficiente para curar la infección.
El tratamiento debe cubrir inicialmente a los Staphylococcus aureus meticilín resistentes (SARM). Si se decide dar tratamiento por vía oral el tratamiento para una infección leve por SARM sería con cotrimoxazol,clindamicina, linezolid o doxiciclina. Si es un S.aureus meticilín sensible (SASM) el tratamiento por vía oral sería con amoxicilina/clavulánico, cefalexina, clindamicina o doxiciclina.
Si el tratamiento es con antibióticos por vía sistémica para un SARM el tratamiento de elección sería con linezolid o vancomicina y para un SASM con cloxacilina + clindamicina/linezolid.
- Endocarditis infecciosa: es una de las complicaciones más graves de la bacteriemia por S. aureus. Es una enfermedad con una alta mortalidad si no se trata con antibióticos, con o sin cirugía. La endocarditis por S. aureus presenta característicamente una evolución aguda con múltiples émbolos sépticos periféricos, destrucción valvular, miocarditis y shock mixto, cardiogénico y séptico. A pesar de las mejoras introducidas en la asistencia sanitaria, la incidencia global de la endocarditis infecciosa se ha mantenido en 2-6 casos por cada 100.000 personas y año a lo largo de los últimos 30 años.
El tratamiento va a variar según las válvulas sean propias del paciente o bien haya prótesis valvulares. Así, el tratamiento recomendado es el siguiente:
Para válvulas originales:
- Si es SASM: Cloxacilina +/- gentamicina (la adición de gentamicina es opcional, no ha demostrado utilidad), cefazolina o vancomicina (para pacientes con alergia potencialmente mortal a betalactámicos).
- Si es SARM: vancomicina.
Para prótesis valvulares:
- Si es SASM: Cloxacilina + rifampicina + gentamicina o bien vancomicina + rifampicina + gentamicina.
- Si es SARM: vancomicina + rifampicina + gentamicina. (La rifampicina desempeña una función especial en las infecciones de las prótesis debido a que tiene utilidad para destruir las bacterias adheridas al material extraño. La rifampicina no debe ser utilizada nunca en monoterapia debido a que ello da lugar a una elevada frecuencia de resistencia).
- Meningitis: es una enfermedad infrecuente que representa tan sólo el 1-9% de los casos de meningitis bacteriana. Se han descrito dos formas distintas de patogenia: 1) meningitis postoperatoria, asociada a procedimientos neuroquirúrgicos, dispositivos de derivación o traumatismo craneoencefálico, que suele afectar a pacientes jóvenes y que son generalmente adquiridas en el hospital y 2) meningitis hematógena, a veces en el contexto de endocarditis infecciosa, que suele afectar a personas de edad avanzada o con enfermedades subyacentes y que son generalmente adquiridas en el medio extrahospitalario.
- Si es SARM: la vancomicina debe usarse como terapia inicial cuando se sospecha o se prueba S. aureus. Aunque no hay datos suficientes sobre la eficacia de agentes alternativos, linezolid, daptomicina (generalmente combinada con rifampicina) y cotrimoxazol son opciones razonables cuando la vancomicina no se puede usar o no es efectiva.
- Si es SASM: cloxacilina.
- Osteomielitis: S. aureus es uno de los patógenos más comunes que causa osteomielitis, artritis séptica e infección protésica de las articulaciones. Los dos mecanismos a través de los cuales las bacterias pueden infectar los huesos son los siguientes: 1) diseminación hematógena y 2) contaminación por contigüidad. En adultos, la osteomielitis hematógena se presenta con mayor frecuencia en forma de afectación vertebral.
- Si es SARM: vancomicina
- Si es SASM: cloxacilina.
- Infecciones de prótesis articulares: actualmente, gracias a la profilaxis antibiótica y los quirófanos con flujo laminar de aire, las infecciones de las protesis son bastante infrecuentes. En caso de producirse una infección, se suele producir por microorganismos que producen biopelículas, siendo los estafilococos coagulasa negativos los primeros en frecuencia, seguidos de S.aureus.
Las infecciones que aparecen durante las 12 primeras semanas desde la implantación de la prótesis son consideradas tempranas o agudas; las que aparecen entre las 12 semanas y los 24 meses de la implantación son consideradas infecciones retardadas, y las que aparecen a partir de los 24 meses son consideradas infecciones tardías o crónicas.
Tratamiento: la duración del tratamiento recomendada es de 3 meses para la prótesis de cadera y de 6 meses para la prótesis de rodilla. Las 2-4 primeras semanas se administra un tratamiento intravenoso que será cloxacilina si es un SASM y vancomicina si es un SARM. Después el tratamiento se completa por vía oral con levofloxacino + rifampicina. La adición de rifampicina al régimen antiestafilocócico convencional
parece tener una utilidad clara en los pacientes con infecciones de las
prótesis articulares. La rifampicina muestra una actividad excelente
contra los estafilococos de crecimiento lento y que están adheridos al
material protésico.
- Artritis séptica: S. aureus sigue siendo la causa más frecuente de artritis séptica en los niños y de artritis no gonocócica en los adultos. Los síntomas asociados son dolor agudo y tumefacción articular. Si no se controla a tiempo, la destrucción articular tiene lugar en pocos días, debido tanto a los factores de virulencia de S.aureus como a los factores inflamatorios del propio huésped. El tratamiento suele consistir en el drenaje del contenido articular más tratamiento antibiótico que es similar al de la osteomielitis.
- Bursitis: es una infección aguda que afecta a la bolsa sinovial periarticular. Posiblemente, la puerta de entrada sea local. Más del 80% de los casos de bursitis séptica se debe a S. aureus.
El pronóstico es bueno, pero son necesarias 2-3 semanas de tratamiento antibiótico apropiado. - Piomiositis: es una infección subaguda del músculo esquelético. Es muy poco frecuente y lo más probable es que tenga un origen hematógeno. El tratamiento está fundamentado básicamente en antibioterapia. La duración del tratamiento es objeto de debate. Se suele recomendar el tratamiento por vía parenteral durante 7-14 días, seguido del tratamiento por vía oral durante 6 semanas.
- Neumonía: S.aureus es responsable aproximadamente de un 0,2-6% de las neumonías adquiridas en la comunidad y de un 20-30% de las neumonías intrahospitalarias. Las manifestaciones clínicas suelen ser indistinguibles de las producidas por otros patógenos, sin embargo, la neumonía producida por S.aureus es característicamente una infección necrosante que evoluciona con rapidez hacia la destrucción y la cavitación tisulares. La infección puede provenir del aire, de una aspiración o de una diseminación hematógena. En todos estos casos, la infección pulmonar puede dar lugar a complicaciones locales como abscesos y empiema pleural.
Tratamiento de la neumonía:
- Si es SARM: linezolid. Como alternativa se puede utilizar vancomicina.
- Si es SASM: cloxacilina.
Resistencias: por último, vamos a hacer un breve repaso a las resistencias más importantes desde el punto de vista clínico que puede producir S.aureus a los distintos antibióticos.
- Betalactámicos: en la epidemiología, ya hablé de los principales mecanismos de resistencia a este grupo de antibióticos. Como breve mención: las betalactamasas codificadas por el gen blaZ que hace que el 90% de los aislados clínicos sean resistentes a penicilina y los S.aureus resistentes a meticilina (SARM) cuya prevalencia en España es de un 25-30%.
- Glucopéptidos: se han aislado cepas de S.aureus con resistencia intermedia a vancomicina (llamados con las siglas en inglés VISA) y cepas con alta resistencia a vancomicina (llamados con las siglas en inglés VRSA). Estos últimos adquieren la resistencia a través de un transposón procedente de los enterococos en el cual se localiza el gen vanA. Hasta el momento es muy poco frecuente encontrar este tipo de cepas, afortunadamente.
- Oxazolidinonas (linezolid): aunque la mayoría de las cepas de S.aureus son sensibles a linezolid, se han encontrado cepas resistentes que surgen durante el curso de tratamientos prolongados. Esta resistencia se produce o bien por mutaciones en el ARNr 23S y/o en las proteínas ribosomales L3, L4 y L22.
- Mupirocina: se produce o bien por mutaciones en el gen codificante de la isoleucil-ARNt sintetasa o bien por la adquisición de un plásmido que contiene el gen mupA y que codifica una enzima isoleucil-ARNt sintetasa adicional sin afinidad por mupirocina.
Bien, por último os voy a dejar los links de los que saqué las imágenes, así como la bibliografía que utilicé para poder hacer este artículo.
Imágenes:
Bibliografía:
-Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica,octava edición. Capítulo 196. Staphylococcus aureus (incluido el síndrome del shock tóxico).
-UpToDate. Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults y Clinical manifestations of Staphylococcus aureus infection in adults.
Eso es todo. Espero que os haya gustado y hasta la próxima.
