La tularemia es una zoonosis producida por Francisella tularensis, (F.tularensis) un cocobacilo gram negativo aeróbico, catalasa negativa o débilmente positiva y betalactamasa positiva (enzima que tienen algunas bacterias que le hace resistente a los antibióticos betalactámicos) que necesita cistina o cisteína para su crecimiento y que por tanto, no va a crecer adecuadamente en la mayoría de los medios de cultivo sólidos.
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| Francisella tularensis en tinción de Gram |
El género Francisella incluye 3 especies que son patógenas humanas: Francisella tularensis, Francisella philomiragia y Francisella hispaniensis. Francisella tularensis se subdivide a su vez en 4 subespecies: F.tularensis subsp.tularensis (tipo A de Jellison), F.tularensis subsp.holarctica (tipo B de Jellison), F.tularensis subsp. novicida y F.tularensis subsp. mediasiatica. Las más comunes en patología humana son las subespecies tularensis y holarctica. La subespecie tularensis provoca el 70-90% de los casos a nivel mundial distribuyéndose sobre todo en América del Norte y tiene un 30% de letalidad en humanos si no se da tratamiento. La subespecie holarctica tiene una área geográfica mucho más extensa provocando una enfermedad mucho más benigna siendo su tasa de letalidad muy próxima a cero.
Hablemos un poco de su historia: el nombre de Francisella se le dió en honor al Dr. Edward Francis, el cual estudiando casos de picaduras de tábanos en Utah y que producían fiebre en los afectados, se dió cuenta de que la fiebre era causada por la bacteria conocia en esos momentos como Bacterium tularense, demostró que la mosca del venado era el vector y denominó a la
enfermedad humana tularemia para recalcar la frecuente aparición de
bacteriemia. Francis también contribuyó a los trabajos que mejoraron los
métodos para cultivar B. tularense
y para realizar un diagnóstico serológico,
identificó a la garrapata y a otros reservorios como responsables de la
transmisión, aclaró los síndromes clínicos asociados con la tularemia e
hizo hincapié en el riesgo para los trabajadores de laboratorio y
consumidores de fuentes infectadas. Gracias a todos estos logros, el
género en el que se clasifica el microorganismo recibió el nombre de
Francisella en su honor. El nombre tularensis se le dió porque fue por primera vez aislada en el año 1912 en ardillas de California estudiando posibles brotes de peste tras el terremoto de San Francisco en 1906. Este trabajo se hizo en el condado de Tulare.
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| Dr. Edward Francis |
Por otra parte, en Japón, Ohara había descrito una enfermedad febril producida en conejos, transmitió la enfermedad a su esposa frotando corazones de conejo en sus manos y posteriormente aisló un microorganismo a partir de sus ganglios linfáticos. Francis demostró posteriormente que este microorganismo japonés era idéntico a B. tularense.
Hablemos ahora de la epidemiología: la tularemia tiene una distribución amplia: se produce en América del Norte y Europa, así como en Asia y Oriente Medio.
La tularemia es poco común en países africanos (aunque es endémica en Túnez), Australia, Inglaterra y países sudamericanos.
Dentro de América del Norte, se han descrito casos en Estados Unidos, Canadá y México. En Europa se sabe que es endémica en la mayoría de los países europeos, también lo es en la antigua Unión Soviética, Turquía, Israel, Irán, China y Japón.
En España, solo se ha detectado hasta el momento la subespecie holarctica que como he dicho anteriormente es la especie más benigna. Ha habido hasta la fecha 4 brotes importantes contando con el de este verano. Hasta 1997 no hubo notificaciones de casos de tularemia en España.
En 1997 hubo un brote muy extenso con 559 casos confirmados de infección por F.tularensis holarctica. El origen del brote se produjo en Castilla y León (513 casos) aunque también se produjeron en 8 comunidades autónomas más. La gran mayoría tuvo contacto directo con liebres.
En 1998 hubo otro brote en Cuenca con 19 casos confirmados. Tuvo relación con la manipulación de cangrejos de río.
En 2007 hubo otro brote muy extenso en Castilla y León con 507 casos confirmados. Ocurrió exclusivamente allí, sin extenderse a otras comunidades autónomas. Coincidió con una plaga de topillos de grandes dimensiones, alcanzando hasta la cifra de 1350 topillos por hectárea.
En 2019, a fecha de 22 de agosto ha habido 28 casos confirmados de infección y se estaban estudiando 31 casos más, todos en Palencia asociado también a un aumento de topillos en la zona.
La noticia aquí:
Ahora vamos a estudiar un poco las posibles fuentes de infección:
El microorganismo es capaz de infectar a más de 100 especies de vertebrados salvajes y domésticos y a más de 100 especies de invertebrados. Los vertebrados más importantes infectados por F.tularensis son los lagomorfos (son un orden perteneciente a los mamíferos placentarios entre los que se encuentran las liebres, los conejos y las picas) y los roedores. Además es muy resistente, capaz de sobrevivir en cadáveres de animales, lodo y agua contaminada durante semanas y meses.
El ser humano es capaz de infectarse a través de varias vías entre las que se encuentran:
- Contacto directo o indirecto con animales infectados, incluyendo la ingesta de carne contaminada poco cocinada (F.tularensis es capaz de sobrevivir en carne infectada congelada a una temperatura de -15ºC),
- Contacto con agua contaminada; por ejemplo, el brote que hubo en Cuenca en 2008 fue por manipulación de cangrejos de río contaminados con la bacteria por contacto con cadáveres de animales infectados. Recordemos que Francisella aguanta durante meses tanto en el agua como en cadáveres.
- Picaduras de insectos infectados: en general, la exposición a las garrapatas durante los meses de verano es el modo de transmisión más comúnmente reconocido en los Estados Unidos. Otros vectores son los tábanos, mosquitos, pulgas y piojos.
- Inhalación de partículas infecciosas: a partir de aerosoles de cadáveres infectados o sus excretas. En este grupo, tienen alto riesgo los agricultores que cosechan los campos contaminados con excretas de animales contaminados. También se puede transmitir en actividades como cortar el césped, que es lo que ocurrió en el brote del año 2000 en
Martha's Vineyard, Massachusetts.
No hay transmisión interhumana.
Debido a su facilidad de transmisión, Francisella tularensis es considerada como agente de bioterrorismo de categoría A.
Aquí os añado una imagen que me gustó mucho que resume muy bien los mecanismos de transmisión de la tularemia. La imagen la saqué de aquí:
Bien, vayamos ahora a explicar un poco la patogenia:
Es altamente virulento, solo se necesitan de 10 a 50 microorganismos inhalados o intradérmicos para producir infección. Es un patógeno intracelular facultativo capaz de multiplicarse en los macrófagos que infecta, se multiplica en la zona de infección y posteriormente se disemina, primero en los ganglios linfáticos regionales y posteriormente sistémicamente a través de una ruta linfohematógena.
Tiene un periodo de incubación aproximadamente de 3 a 5 días manifestándose inicialmente con síntomas inespecíficos como fiebre,malestar general, dolor de cabeza,dolor muscular, naúseas o diarrea. Tiene 6 formas clínicas: ulceroglandular, glandular, oculoglandular, faríngea,neumónica y tifoidea.
- Tularemia ulceroglandular: se caracteriza por una lesión cutánea y una adenopatía asociada. Es la más común y las más fácilmente reconocible.
- Tularemia glandular: se produce una linfadenopatía regional sin lesión cutánea identificable.
- Tularemia oculoglandular: el ojo se ve infectado, representando un porcentaje de casos muy bajo. Los sintomas suelen ser unilaterales e incluyen dolor, fotofobia y aumento del lagrimeo. El examen ocular demuestra un eritema conjuntival acompañado de edema y úlceras corneales.
- Tularemia faríngea: los síntomas principales son fiebre, dolor de garganta intenso e hinchazón de cuello. Suele ocurrir tras la ingesta de alimentos o agua contaminada o bien por exposición oral por contaminación. El examen demuestra una faringitis exudativa y amigdalitis, agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales y generalmente úlceras faríngeas o amigdalinas.
- Tularemia neumónica: hay afectación pulmonar, los pacientes empiezan con fiebre y una tos que va aumentando según pasa el tiempo. Sin tratamiento, el paciente va teniendo cada vez más dificultades respiratorias, necesitando incluso ventilación mecánica.
- Tularemia tifoidea: es una enfermedad febril sistémica sin adenopatía regional prominente u otros signos de localización que se ajusten a otras formas clínicas. La presentación clínica varía desde sepsis aguda hasta una enfermedad febril crónica.
Hablemos ahora un poco del diagnóstico:
debe sospecharse tularemia en pacientes con un síndrome clínico compatible y factores de riesgo epidemiológico. Debido a que la confirmación de laboratorio puede demorarse, el diagnóstico inicial de tularemia a menudo se hace presuntamente. Las características clínicas que deberían hacer sospechar incluyen: linfadenopatía regional, conjuntivitis, faringitis que no responde a la penicilina, enfermedad febril sistémica, neumonía que no responde al tratamiento antibiótico convencional, infiltrados nodulares más derrame pleural en imágenes de tórax.
debe sospecharse tularemia en pacientes con un síndrome clínico compatible y factores de riesgo epidemiológico. Debido a que la confirmación de laboratorio puede demorarse, el diagnóstico inicial de tularemia a menudo se hace presuntamente. Las características clínicas que deberían hacer sospechar incluyen: linfadenopatía regional, conjuntivitis, faringitis que no responde a la penicilina, enfermedad febril sistémica, neumonía que no responde al tratamiento antibiótico convencional, infiltrados nodulares más derrame pleural en imágenes de tórax.
El diagnóstico a nivel de laboratorio incluye el cultivo, (aunque no crece en la mayoría de medios habituales dado su requerimiento para crecer de cisteína), pruebas diagnósticas rápidas como la prueba de anticuerpos fluorescentes directos, detección de antígeno en orina, detección de anticuerpos monoclonales específicos..., PCR o serología que es el método más frecuente para confirmar el diagnóstico de tularemia.
Tratamiento: El tratamiento para todas las formas de tularemia en enfermedad moderada o grave es estreptomicina o gentamicina. En enfermedad leve se puede dar ciprofloxacino o doxiciclina. Si hay meningitis, se debe añadir cloranfenicol.
Prevención: las medidas preventivas incluyen estrategias de comportamiento para minimizar el riesgo de exposición al organismo:
- No usar las manos sin protección cuando se desollan animales.
- Evitar animales enfermos o muertos.
- Cuando se camina por el campo, usar ropa que cubra toda la piel expuesta, para evitar en la medida de lo posible picaduras de mosquitos, tábanos o garrapatas.
- Uso de repelentes.
- Consumir solamente agua potable, no consumir agua de pozos u otras fuentes de agua que puedan estar contaminadas con animales muertos.
- Cocinar adecuadamente la carne de animales silvestres.
Actualmente no hay vacuna para la tularemia. Se está intentando desarrollar una que sea eficaz y segura.
Y esto es todo. A continuación os voy a dejar unos cuantos enlaces interesantes para el que quiera profundizar:
Un abrazo y espero que os haya gustado. Hasta la próxima.
