Hablar de la peste parece antiguo, remoto, recordando aquellas clases de instituto donde te explicaban las grandes pandemias que produjo. Nada más lejos de la realidad. La peste sigue produciendo casos cada año. Según informa la OMS, los tres países que siguen siendo endémicos son Madagascar, la República Democrática del Congo y Perú.
Vamos a hacer una pequeña revisión sobre la peste, no exhaustiva, puesto que daría para un libro entero. Pero sí que mi intención es repasar algunos aspectos de las tres grandes pandemias que produjo y luego meterme un poco en sus aspectos más microbiológicos. Así pues empecemos.
Yersinia pestis, es un cocobacilo gram negativo, que muestra tinción bipolar cuando se tiñe con las técnicas de Giemsa, Wright y Wayson. Pertenece a la familia Enterobacteriaceae y crece bien en agar sangre y agar MacConkey, así como en caldos nutritivos como la infusión de cerebro-corazón.
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| Tinción bipolar con técnica de Wright. |
A las 72 horas de incubarlo, las colonias crecidas en agar sangre pueden adoptar una morfología elevada parecida a un huevo frito. Es inmóvil y no forma esporas.
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| Yersinia pestis en agar sangre. |
La peste ha tenido tres grandes pandemias que han sido recopiladas a lo largo de 1500 años.
La primera de ellas, la conocida como la plaga de Justiniano ocurrió entre los años 541-543 afectando a todo el Imperio Bizantino. La pandemia fue recurrente en torno a los puertos del Mediterráneo hasta aproximadamente el año 750, donde llegaron a morir cerca de 40 millones de personas.
El origen de la pandemia se sitúa en el este de África (uno de los posibles orígenes pudo ser Rhapta, en Tanzania, que es descrita como un importante enclave comercial) y desde allí se trasladó al Alto Egipto y al Mediterráneo extendiéndose después rápidamente.
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| Los enclaves comerciales del este de África se aceptan que fueron el origen de la epidemia. |
La segunda pandemia, conocida como peste negra, peste bubónica o muerte negra asoló Europa durante gran parte del siglo XIV. Alcanzó su punto máximo entre 1346 y 1361, matando a cerca de un 40% de los europeos. Se cree que la epidemia surgió en Asia central, desde donde fue llevada al oeste por los ejércitos mongoles. La peste llegó a Europa por la ruta de Crimea, donde la colonia genovesa de Caffa (actual Feodosia) fue asediada por los mongoles. Los barcos genoveses de vuelta a Italia introdujeron pronto la peste en
varias ciudades portuarias, y desde 1347 hasta 1354 se
diseminó rápidamente a través de Europa y las Islas Británicas.
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| Difusión de la peste negra en Europa. |
La tercera pandemia, comenzó en la provincia de Yunnan en China en el siglo XIX. Esta pandemia estuvo activa hasta 1959 y provocó en apenas una decena de años la muerte de más de 12 millones de personas. La infección se diseminó a lo largo de las rutas comerciales hasta
ciudades portuarias, como Hong Kong, en donde Alexandre Yersin aisló el
agente causal en 1894. Cuatro años después, Paul-Louis Simond identificó el bacilo de la peste
en los tejidos de ratas muertas y posteriormente propuso un papel de las
pulgas en la transmisión. Durante los 20 años siguientes, el buque de vapor
recientemente inventado ayudó a diseminar las ratas y pulgas infectadas
por Y. pestis a ciudades portuarias en todo el mundo, incluidas varias ciudades de Norteamérica.
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| Un paciente afectado de peste es tratado por un doctor en 1897 en Karachi. |
Si hablamos de epidemiología actual, diremos que sigue representando una amenaza en muchas partes del mundo, especialmente en el África rural. Entre 2010 y 2015 se notificaron 3248 casos en el mundo, 584 de ellos mortales. La mayoría de los casos se concentraron en África, aunque también se han producido brotes de cientos de casos en otros lugares, incluidos Perú y la India.
En los Estados Unidos, la peste es endémica en todos los estados del oeste y se ha extendido hacia el norte y el este a lo largo de los años. La tasa de peste en los Estados Unidos es baja, probablemente porque las áreas afectadas son rurales y están en gran parte deshabitadas. Un total de 91 casos de peste humana se notificaron en los Estados Unidos entre 2000 y 2015, más del 80 por ciento de los cuales fueron la forma bubónica. La gran mayoría de los casos humanos en los Estados Unidos han ocurrido en cinco estados: Arizona, California, Colorado, Nuevo México y Texas.
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| Datos informados de peste entre 2010 y 2015. |
Como he dicho antes los tres países que más casos informan anualmente son tres: Madagascar, la República Democrática del Congo y Perú.
La peste sigue un ciclo natural enzoótico, que suele ser selvático, entre la pulga del roedor como transmisor de la enfermedad y roedores relativamente resistentes a la enfermedad manteniendo una baja transmisión que implica muy poco riesgo para la infección humana.
Ciclícamente y atendiendo a cuestiones climáticas, la infección se puede diseminar a roedores más susceptibles a la enfermedad, desencadenando una epizootia donde hay una gran cantidad de roedores muertos y una gran dispersión de pulgas infectada. Es en esta ocasión cuando el riesgo de infección humano es más alto, sobre todo cuando los roedores están muy cercanos a los humanos. Es también en este ciclo cuando las mascotas domésticas pueden verse afectadas y ser potenciales transmisores de la peste en humanos.
La transmisión al ser humano se produce a través de picaduras de pulgas, rasguños o mordeduras de gatos domésticos infectados, manejo directo de tejidos animales infectados, inhalación de secreciones respiratorias de animales infectados, inhalación de gotitas en aerosol de humanos infectados, o por exposición durante un examen postmortem y manejo de laboratorio o pruebas. Las picaduras de pulgas son la ruta más común de transmisión de la plaga a los humanos, seguida del contacto con animales infectados. En alrededor del 14 por ciento de los casos, la fuente de la infección es desconocida.
La patogenia de la peste comienza cuando las pulgas se infectan al alimentarse de un huésped infectado. Es entonces cuando se produce el llamado "modelo de pulga bloqueada" o en inglés "blocked flea model". Fue un fenómeno adaptativo llevado a cabo por Y.pestis para aumentar la transmisión.
Y. pestis coloniza el intestino medio de la pulga, se replica y crea un bloqueo del intestino de la pulga. Hambrientas de alimento, las pulgas "bloqueadas" se alimentan agresivamente, regurgitando bacterias en la herida de la mordedura en cada intento de alimentación.
Después de la infección humana, los organismos invasores son transportados por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales, donde inician una reacción inflamatoria intensa, creando un bubón. La supervivencia y la replicación dentro de los macrófagos es probablemente de mayor importancia en las primeras etapas de la infección. La diseminación es facilitada por la proteína externa J de Yersinia, que mata a los macrófagos y permite que la bacteria se propague a las células cercanas en el ganglio linfático y posteriormente a la circulación sistémica. Después de la diseminación, los focos necróticos que contienen Y. pestis extracelular se forman y aumentan progresivamente de tamaño. Este curso extracelular progresivo se ve facilitado por el deterioro de la función de las células inmunitarias locales.
La bacteriemia es común y, en ausencia de un tratamiento específico,
puede llevar a neumonía secundaria, coagulación intravascular
diseminada, insuficiencia renal aguda y shock irreversible.
También se puede producir gangrena en los dedos de las manos y de los pies, orejas y nariz por un bloqueo de los vasos, característica que probablemente le hizo conocerse como peste negra.
Las manifestaciones clínicas que puede producir la peste son tres principalmente:
1) Peste bubónica: es la manifestación más común, representando entre un 80 y un 95% de los casos. Se caracteriza clínicamente por la aparición repentina de fiebre, escalofríos, debilidad y dolor de cabeza, seguida de un intenso dolor e hinchazón en un área con inflamación de ganglios linfáticos regionales a la picadura (bubón), que puede estar precedida por una linfadenopatía. Los bubones agudos son dolorosos. A menudo se asocian con eritema y edema de la piel que lo recubre. La región inguinal es el sitio más frecuentemente involucrado. La axila o cuello también pueden verse involucrados.
En ausencia de tratamiento, la etapa bubónica inicial puede ir seguida de una infección diseminada (sepsis) en aproximadamente el 50 por ciento de los casos no tratados, lo que puede llevar a complicaciones, como neumonía (peste neumónica secundaria) y meningitis.
2) Peste septicémica: la peste septicémica que ocurre sin un bubón precedente representa del 10 al 20 por ciento de los casos. La forma septicémica de peste puede ser particularmente difícil de diagnosticar de manera oportuna si no existen pistas clínicas características, como un bubón. Los pacientes con peste septicémica son febriles y extremadamente enfermos, pero es posible que no presenten signos o síntomas de localización. Se pueden observar síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La hipotensión, la coagulación intravascular diseminada y la insuficiencia multiorgánica se desarrollan en las últimas etapas de la enfermedad.
3) Peste neumónica: la peste neumónica puede ser primaria o secundaria. La peste neumónica primaria se puede adquirir por inhalación de secreciones respiratorias o gotitas en aerosol de animales o humanos infectados, o por exposición a laboratorios. La peste neumónica secundaria es más común y surge a través de la propagación hematógena de bacterias de un bubón u otra fuente. La enfermedad presenta un cuadro de neumonía de evolución muy rápida que puede tener un desenlace letal en dos o tres días sin tratamiento.
El diagnóstico se basa en 3 pilares:
1) La sospecha clínica: Los pacientes con fiebre y linfadenopatía dolorosa deben ser interrogados sobre los viajes a áreas de enfermedades endémicas, incluido el suroeste de los Estados Unidos. Además, el contacto con animales o roedores con vectores dentro de los 10 días anteriores puede proporcionar pistas que levantan sospechas para un diagnóstico de peste.
2) El cultivo: el análisis de Y.pestis en cultivo se circunscribe al aislamiento de la bacteria mediante, hemocultivo, aspirado de ganglio linfático y cultivo de esputo. Los hemocultivos pueden ser positivos en 27 a 96 por ciento de los pacientes, dependiendo de la forma de su presentación clínica. La aspiración del bubón después de la inyección con solución salina puede ser necesaria para obtener una muestra adecuada.
3) La serología: la confirmación serológica requiere suero agudo y convaleciente, buscando al menos un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos frente al antígeno F-1 de Y. pestis. Un solo título de> 1:16 con la prueba de hemaglutinación pasiva sugiere el diagnóstico.
También se ha desarrollado una prueba diagnóstica rápida capaz de detectar 0.5 ng / ml del antígeno Y. pestis F1 en el esputo o suero en 15 minutos. En pruebas de campo en Madagascar, este ensayo tenía una sensibilidad y especificidad del 100 por ciento para Y. pestis, otras Yersinia spp y otras bacterias; los valores predictivos positivos y negativos fueron 91 y 87 por ciento, respectivamente.
El tratamiento de elección es estreptomicina. Se debe administrar por vía intramuscular dos veces al
día, en una dosis para adultos de 15 mg/kg/dosis (máximo 1 g) durante 7
días o al menos 3 días después de la remisión de la fiebre y otros
síntomas. La mayoría de los pacientes mejoran rápidamente y se vuelven
afebriles después de aproximadamente 3 días de tratamiento
. La estreptomicina es ototóxica y
nefrotóxica y debe ser utilizada con precaución en las mujeres
embarazadas, pacientes de edad avanzada y pacientes con dificultad
auditiva.
Donde no se disponga de estreptomicina, se ha propuesto la gentamicina como alternativa aceptable. Se considera que la gentamicina es más segura que la estreptomicina para su empleo en mujeres embarazadas y niños.
En cuanto a los pacientes con contraindicaciones para el empleo de
aminoglucósidos, las tetraciclinas y sus congéneres son alternativas
satisfactorias. La doxiciclina es la tetraciclina de elección en el
tratamiento de la peste por la comodidad de su empleo, con una programa
posológico de dos veces al día, su rápida absorción intestinal y su
superior capacidad para lograr las máximas concentraciones séricas.
Prevención y control: la medida de prevención más eficiente es evitar la picadura de la pulga
de la rata.
Entre las medidas, se puede incluir el control de roedores y la
fumigación con insecticidas de la zona, donde se sabe que la infección
es prevalente y se producen brotes.
Los pacientes deben estar ingresados en aislamiento respiratorio
estricto. Es necesario administrar quimioprofilaxis con tetraciclina a
todos los contactos de los afectados durante una semana.
Por último, destacar la noticia que se produjo hace unas semanas de la cuarentena llevada en un avión producido por la muerte de un matrimonio infectado de peste tras comer carne de marmota:
Aquí os pongo los enlaces de donde he sacado las imágenes así como bibliografía para complementar:
Imágenes:
Artículos interesantes:
Espero que os haya gustado y ¡hasta la próxima!
