Bacterias ESKAPE: Género Enterococcus

Durante estos días, mi idea es ir subiendo aquí y en mi perfil de Twitter un poco de información sobre los microorganismos conocidos con el acrónimo de ESKAPE: este acrónimo abarca los nombres de los seis patógenos bacterianos más comúnmente conocidos por su capacidad de adquisición de resistencias a los antibióticos y por su cada vez mayor dificultad de tratamiento. Los microorganismos son: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp.

Hoy, comenzaré por el género Enterococcus.

Introducción: La primera vez que se empleó el nombre de enterococo fue en una publicación francesa en 1899, fue llamado entérocoque y se refería a un diplococo que fue encontrado de manera saprofita en el aparato gastrointestinal y que podía producir infecciones.

Son bacterias gram positivas anaerobias facultativas, forman diplococos, cadenas cortas o incluso cadenas largas.

Pueden crecer en medios con NaCl al 6,5%, en temperaturas que oscilan los 10-45 ºC y son capaces de hidrolizar la esculina en presencia de sales biliares.

Pueden producir una hemólisis alfa o gamma, la mayoría reacciona al antisuero del grupo D de Lancefield (recordar que es un sistema de clasificación serológica de los estreptococos betahemolíticos creado por la microbióloga estadounidense Rebecca Craighill Lancefield y que se basa en la naturaleza antigénica de los hidratos de carbono en su pared celular).

También se caracterizan por la formación de pirrolidonilarilamidasa (son PYR +) que permiten su identificación rápida en el laboratorio.

Los enterococos son microorganismos que han desarrollado mecanismos para su supervivencia y adaptación al tracto gastrointestinal del ser humano. La mayoría de los humanos y animales sanos tienen enterococos en su tracto intestinal, en un rango que va de 10⁵ a 10⁷ bacterias por gramo de heces. Los enterococos son superados ampliamente por las bacterias anaerobias comensales y parecen establecer una relación de tipo simbiótico con el sistema inmunitario y con las demás bacterias. Cuando administramos antibióticos, uno de los principales efectos que producen sobre el intestino humano es la modificación de la colonización a favor de los enterococos, que muestran una tolerancia natural a diversos compuestos antimicrobianos.

La colonización mayoritaria de los enterococos aumenta la probabilidad de que accedan al sistema linfático y al torrente sanguíneo a través de vías que no han sido aún plenamente definidas.

Epidemiología: la mayoría de las infecciones producidas por enterococos son debidas a E.faecalis (aproximadamente un 80%), seguidas de E.faecium. Hay otros capaces de producir infecciones, como el E.gallinarum, pero su frecuencia es mucho menor.  E.faecium presenta con más frecuencia multirresistencia y mayores porcentajes de resistencia adquirida a los antimicrobianos.

En 1986 se aíslan en Francia y en Reino Unido las primeras cepas de E.faecium resistentes a vancomicina (ERV). Desde entonces, los ERV se han diseminado a lo largo de todo el mundo, sobre todo en EEUU, donde en algunos hospitales estos aislados superan en más de un 60% del total. Esto se debe sobre todo al complejo clonal de alto riesgo hospitalario 17 (CC17) que tienen una diseminación mundial.

Una vez colonizado el paciente por los ERV, pueden persistir durante meses o años, y transmitirse de un paciente a otro. Se ha visto la colonización del entorno hospitalario por estas bacterias, incluyendo camas, sábanas, fonendos, puertas, etc. También se ha visto que las manos de los profesionales sanitarios son la fuente más común de transmisión de los ERV, sobreviviendo durante largos periodos tanto en manos como en guantes.

En España, la resistencia a vancomicina en 2018 por parte de E.faecium ha sido de un 2,5%, y aunque ha habido brotes en casi todas las áreas geográficas, nunca ha sido mayor de un 5%.

Podéis consultar los datos aquí:

-https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Dataset=27&HealthTopic=4

Manifestaciones clínicas: los enterococos son productores de numerosas manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen:

1. Bacteriemia y endocarditis: la bacteriemia sin endocarditis representa el cuadro clínico más frecuente siendo los enterococos uno de los principales productores de bacteriemia nosocomial. Los catéteres intravasculares y urinarios representan uno de los principales focos productores de bacteriemias, así como las infecciones intraabdominales, pélvicas o biliares. Los enterococos son la tercera causa productora de endocarditis, por detrás de los estafilococos y de los estreptococos, constituyendo de un 5 a un 20% del total. Suele desarrollarse la enfermedad en pacientes que tienen alteraciones en las válvulas cardíacas, afectando tanto a la válvula mitral como aórtica. 
2. Infecciones del tracto urinario: las ITU enterocócicas se producen sobre todo en el entorno hospitalario asociado a sondas permanentes, instrumentación y alteraciones del tracto genitourinario.
3. Meningitis: los enterococos representan una causa infrecuente de meningitis, representando de un 0,3 a un 4% de los casos. Hay dos contextos distintos en los que se puede producir: una meningitis espontánea que se produce en pacientes que sufren otras enfermedades o situaciones graves como diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar o cardiovascular e inmunosupresión y la meningitis postoperatoria que aparece en un contexto hospitalario y cuyo factor predisponente más importante parece ser el correspondiente a los dispositivos de derivación. 
4. Infecciones intrabdominales y pélvicas: los enterococos son bacterias saprofitas del tracto gastrointestinal y genitourinario, y se aíslan con bastante frecuencia en las infecciones intrabdominales y pélvicas, aunque su papel en este tipo de infecciones es controvertido. Se han publicado estudios en los que el tratamiento para infecciones intraabdominales complicadas consistió en cirugía y tratamiento antibiótico sin actividad enterocócica. Sin embargo, en otros estudios se ha visto que la presencia de enterococos pueden dar lugar a un aumento de las tasas de complicaciones infecciosas postoperatorias y también la mortalidad. Los enterococos también pueden causar peritonitis y empiema espontáneos en los pacientes con cirrosis e insuficiencia renal crónica.
5. Infecciones neonatales: forman parte de la microbiota vaginal normal de la mujer adulta y pueden ser adquiridos por el recién nacido durante el parto, pudiendo producirle diversas infecciones. Afectan sobre todo a pacientes de larga hospitalización, bajo peso corporal, antecedentes de tratamiento con antibióticos etc. 

Resistencias: 

Los enterococos son resistentes intrínsecamente a las cefalosporinas, a trimetoprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol), clindamicina y presentan resistencia de bajo nivel a aminoglucósidos debido a un transporte deficiente del aminoglucósido dentro de la bacteria. Vamos a ver un poco las resistencias adquiridas que son capaces de obtener:

• Beta-lactámicos: los enterococos presentan una cierta resistencia intrínseca a estos antibióticos debido a la baja afinidad de sus PBP (penicillin-binding proteins). La resistencia varía entre los distintos componentes de este familia, siendo las penicilinas las más activas, disminuyendo un poco en los carbapenems y siendo las cefalosporinas las de menor actividad. No se pueden utilizar las cefalosporinas para el tratamiento de infecciones por enterococos, sin embargo, se ha visto una actividad sinérgica entre la ampicilina y la ceftriaxona en cepas de E.faecalis. E.faecium ha ido adquiriendo resistencias cada vez mayores a ampicilina, siendo actualmente más del 90% de las cepas resistentes. Esta resistencia se produce en su mayor parte por la hiperproducción de la PBP5, con baja afinidad por los beta-lactámicos o bien en menor proporción por la mutación en el gen pbp5 que produce cambios en los aminoácidos cerca del sitio activo de las PBPs.
• Aminoglucósidos: como he dicho antes, los enterococos presentan una resistencia intrínseca de bajo nivel a los aminoglucósidos. Esta resistencia se puede paliar en parte, dando un antibiótico que actúe sobre la pared celular (como un beta-lactámico o un glucopéptido). De esa manera, se produce una mayor captación del aminoglucósido, produciéndose un efecto sinérgico. Sin embargo, el enterococo puede producir enzimas inactivantes de los aminoglucósidos como son las fosfotransferasas, las acetiltransferasas o las nucleotidiltransferasas evitando este efecto sinérgico y producirse una resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos.
• Glucopéptidos: la resistencia a glucopéptidos se produce por un cambio en los aminoácidos que componen el pentapéptido precursor del peptidoglicano. Se conocen hasta 8 fenotipos distintos que median la resistencia a glucopéptidos. Yo os hablaré de 4 de ellos, VanA, VanB,VanC y VanD, siendo los dos primeros los más importantes.

1. El fenotipo VanA presenta resistencia de alto nivel a vancomicina y a teicoplanina.
2. El fenotipo VanB presenta resistencia variable a vancomicina y sensibilidad a teicoplanina.
3. El fenotipo VanC es típico de los enterococos móviles ( E.gallinarum, E. casseliflavus y E. flavescens) y presenta resistencia intrínseca a vancomicina y sensibilidad a teicoplanina.
4. El fenotipo VanD se ha descrito en una cepa de E.faecium aislada en los Estados Unidos. Esta cepa presentaba resistencia constitutiva moderada a la vancomicina y de bajo nivel a la teicoplanina.

• Macrólidos y lincosamidas: los enterococos presentan con mucha frecuencia resistencia a macrólidos y son intrínsecamente resistentes a lincosamidas (clindamicina). La resistencia a macrólidos viene dada por la metilación de un residuo de adenina en la subunidad 23S del RNA ribosómico. Este fenotipo, produce resistencia no sólo a macrólidos si no también a lincosamidas.
• Oxazolidinonas (linezolid) y daptomicina: aunque se han encontrado algunas cepas resistentes a linezolid y a daptomicina, la resistencia a estos antibióticos es muy poco frecuente. 

Tratamiento:

• En infecciones del tracto urinario: para las infecciones no complicadas se recomienda como terapia oral amoxicilina, fosfomicina y nitrofurantoína. La nitrofurantoína alcanza buenas concentraciones terapéuticas en orina pero no es útil para el tratamiento de la pielonefritis. La fosfomicina cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas causadas por E. faecalis, aunque muchas cepas de E. faecium también son sensibles. Los agentes alternativos por vía oral son fluoroquinolonas o linezolid, aunque los datos para el tratamiento de infecciones urinarias por enterococos son limitadas. Para los pacientes que no toleran la terapia oral, la elección sería ampicilina 1 g/ 6 horas por cinco días o bien vancomicina, daptomicina o linezolid. Para infecciones complicadas, el tratamiento de elección sería ampicilina 2g/6 horas aún siendo cepas de E.faecium resistentes a ampicilina y vancomicina ya que se concentra muy bien en la orina. Otras opciones serían vancomicina, linezolid, daptomicina o fluoroquinolonas. Un resumen sería el de abajo.

 

• En bacteriemia: En ausencia de sospecha de endocarditis o enfermedad crítica, la bacteriemia por enterococos puede tratarse con monoterapia. El tratamiento de la bacteriemia debida a enterococos sensibles consiste en ampicilina; la vancomicina (o teicoplanina, cuando esté disponible) puede administrarse en el contexto de resistencia a beta-lactámicos o alergia. Si se sospecha endocarditis, el tratamiento sería combinado, sería ampicilina con ceftriaxona o bien ampicilina con gentamicina. Si es E.faecium resistente a ampicilina se recomienda vancomicina, teicoplanina o daptomicina. Si fuese además resistente a vancomicina, se recomendaría daptomicina o linezolid. Las tablas resumen son las siguientes.

 

 
 

 

• Meningitis: El enfoque óptimo para el tratamiento de la meningitis por enterococos no es seguro. Para la infección por E. faecalis, se recomienda el tratamiento con ampicilina, ceftriaxona y gentamicina. Para los pacientes que no responden a los antibióticos sistémicos, la adición de antibióticos intraventriculares (vancomicina o daptomicina +/- gentamicina) puede ser razonable. La daptomicina tiene poca penetración en el SNC; por tanto debe administrarse por vía intraventricular. Si la infección es por E.faecium, se recomienda vancomicina y si fuese resistente, se recomienda linezolid o daptomicina.

 

Las fuentes de las cuales he sacado la información son las siguientes:

 

1. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica,octava edición.
2. UpToDate. Tratamiento de infecciones enterocócicas.
3. Enterococcus: resistencias fenotípicas y genotípicas y epidemiología en España
4. Resistencia a la vancomicina en el género Enterococcus.

Esto es todo, espero que os haya gustado leerlo tanto como a mí hacerlo. Cualquier comentario o sugerencia será bienvenido. 

Un saludo y hasta la próxima.

Campylobacter jejuni y otras especies

Introducción: hoy os hablaré de las infecciones producidas por varias especies del género Campylobacter. 

En general, son bacilos gram negativos, curvos, con forma de coma, móviles que no forman esporas. Son microaerofílicos (crecen de manera óptima con 5-10% de oxígeno) y todos son capaces de crecer a 37 ºC. Sin embargo, C.jejuni y C.coli crecen también a 42 ºC.

Hay varias especies de Campylobacter implicadas en patología humana. Pero me voy a centrar en C.jejuni, C.coli y C.fetus que son los más importantes y frecuentes en los pacientes. C.jejuni y C.coli son más característicos de patología intestinal, mientras que C.fetus es más característico de producir bacteriemia y síndromes extraintestinales.

Campylobacter visto en una tinción de Gram.

C.jejuni es el patógeno entérico aislado con más frecuencia en el laboratorio, se puede distinguir del resto por la hidrólisis de hipurato, aunque entre un 5-10% de ellos no lo producen. Además es oxidasa y catalasa positivas, que junto al Gram te dará el diagnóstico definitivo.

Se multiplican más lentamente que el resto de la flora entérica, con lo cual se hace necesario su aislamiento utilizando medios de cultivo selectivos. Son muy utilizados los medios con sangre y antibióticos como el Skirrow (que utiliza vancomicina, trimetoprim y polimixina B), el Butzler (que utiliza novobiocina, bacitracina, colistina, cefazolina y cicloheximida) o medios sin sangre como el CCDA ( Charcoal-Cefoperazone-Deoxycholate-Agar) que lleva cefoperazona y anfotericina B. También se recomienda no abrir las placas hasta pasado un mínimo de 48 horas.

Campylobacter en agar CCDA.

Epidemiología: es una zoonosis de distribución mundial. Campylobacter está presente como comensal del tracto gastrointestinal de numerosos animales: vacas, cerdos, aves de corral, cabras etc. Los animales se colonizan en los primeros años de vida y se mantienen como portadores de manera prolongada.

Por tanto, muchas transmisiones se producen como consecuencia del consumo de carne poco cocinada, en concreto de aves (pollo, pavo etc) u otro tipo de animales y de agua contaminada. También, el consumo de leche y de quesos no pasteurizados pueden producir la transmisión.

De todas formas, del 50 al 70% de las infecciones producidas en países desarrollados es por el consumo de ave poco cocida.

Personas en contacto con animales de granja también tienen mayor riesgo de infección por Campylobacter, como por ejemplo granjeros. Los animales de compañía, como los perros y gatos también son vectores del microorganismo y pueden transmitir la infección.

Las infecciones por C.jejuni acontecen todo el año, pero hay un claro pico de incidencia en verano y a principios del otoño. La incidencia de la infección se ha visto que es máxima en niños menores de un año y en individuos de 15 a 29 años. Parece afectar más a hombres que a mujeres.

Patogenia: no todas las infecciones por Campylobacter producen enfermedad. Se ha visto que hay varios factores que influyen en la capacidad de producir infección, destacando principalmente tres:

• Número de microorganismos ingeridos: se ha visto que con 500 microorganismos se puede producir la infección, pero se necesitan bastantes más para producir enfermedad en el 50% de los sujetos (9000 aproximadamente). Es sensible a la acidez gástrica, con lo cual los pacientes que utilicen inhibidores de la bomba de protones hace que sean más susceptibles a la infección.
• Virulencia de la cepa infectante.
• Inmunidad del huésped.

Campylobacter coloniza los primeros tramos del intestino delgado y posteriormente llega hasta el colon y el recto. Produce una invasión de las células epiteliales intestinales a través de los flagelos y adhesinas celulares que facilitan su unión al epitelio. Se acaba produciendo una inflamación y ulceración aguda de la mucosa y formación de abscesos en las criptas intestinales.

Manifestaciones clínicas: las características clínicas producidas por C.jejuni o C.coli son indistinguibles entre sí y de otras enfermedades producidas por ejemplo por Shigella o Salmonella. El periodo de incubación es de aproximadamente 3 días y los prímeros síntomas son la aparición repentina de dolor abdominal y diarrea. En un tercio de los pacientes pueden aparecer síntomas prodrómicos (síntomas iniciales que preceden al desarrollo de la enfermedad), que incluyen fiebre alta, dolores generalizados, mareos y delirio. 

La enfermedad aguda se caracteriza por calambres, dolor abdominal y diarrea. Los pacientes frecuentemente informan de diez diarreas o más por día. Se observan heces con sangre en el segundo o tercer día de diarrea en aproximadamente el 15% de los pacientes. Las náuseas son comunes; aproximadamente del 15 al 25 por ciento de los pacientes informan vómitos.

La diarrea es autolimitada y dura una media de siete días. El dolor abdominal puede persistir después de la resolución de la diarrea, y se puede observar una pérdida de peso de 5 kg o más. Los microorganismos pueden excretarse en las heces durante varias semanas después de la recuperación clínica. 

La bacteriemia transitoria puede estar presente en las primeras etapas de la infección. El curso es benigno y en general no está indicado un tratamiento específico basado en el resultado positivo del hemocultivo. Distinto es si fuese un paciente inmunocomprometido, en el que habría que instaurar un tratamiento antimicrobiano para la resolución de la infección.

C.fetus es la especie más frecuentemente asociada con bacteriemia y síndromes extraintestinales, que generalmente ocurre entre pacientes con inmunodeficiencia u otra enfermedad subyacente. También puede asociarse con una infección focal como la celulitis o la artritis séptica.  

La colonización primaria tiene lugar en el intestino, pero en individuos sanos rara vez causa enfermedad; cuando lo hace, la enteritis es la manifestación primaria. La infección humana es poco común y generalmente se limita a pacientes con inmunodeficiencia. Los factores predisponentes incluyen:

• Enfermedad hepática (cirrosis alcohólica).
• Leucemia.
• Diabetes mellitus.
• SIDA u otras causas de inmudeficiencia.
• Edad avanzada.

C. fetus tiene tropismo por tejido endovascular, por lo que puede observarse endocarditis, aneurismas infectados o tromboflebitis séptica. Pueden ocurrir otras formas de infección focal entre los que se incluyen meningoencefalitis, osteomielitis, empiema, colecistitis, pericarditis etc.
Las personas sanas que desarrollan gastroenteritis por C. fetus generalmente se recuperarán sin terapia con antibióticos. Sin embargo, las personas inmunocomprometidas o aquellas con bacteriemia u otra infección extraintestinal pueden requerir un curso prolongado de tratamiento antimicrobiano. El organismo es generalmente susceptible a ampicilina, cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos, imipenem y meropenem.

Diagnóstico: el diagnóstico se suele hacer con el aislamiento de C.jejuni o C.coli en las heces o de C.fetus en el hemocultivo. En ocasiones C. fetus puede aislarse de las heces de pacientes con enfermedad diarreica o infección sistémica. 

El uso de técnicas independientes del cultivo, como la amplificación de ácidos nucleicos a través de la PCR ha sufrido una expansión bastante grande a lo largo de los últimos años. Es mucho más sensible que los cultivos, produciendo tasas de recuperación de Campylobacter en las heces que son 20 a 40 por ciento más altas pero tienen inconvenientes significativos como la no discriminación entre microorganismos viables o muertos, con lo cual su interpretación debe hacerse con precaución y siempre basándose en los datos clínicos del paciente.

Tratamiento: en general, la infección por Campylobacter suele ser leve y autolimitada, no siendo necesarios los antibióticos en la mayoría de las ocasiones. Solamente son necesarios en casos de infecciones graves o con riesgo de infecciones graves que incluyen pacientes de edad avanzada, embarazadas o inmunocomprometidos.
El mantenimiento de la hidratación adecuada y la corrección de las anomalías electrolíticas debe ser el foco de la terapia.

En caso de necesitar antibióticos, la eritromicina o la azitromicina son los tratamientos de elección, ya que la resistencia a fluoroquinolonas en España es de un 84% en C. jejuni y 86% en C. coli, no siendo recomendada su utilización.

Prevención: el mejor método para la prevención de las infecciones es cocinar bien las aves de corral y otros alimentos de origen animal antes de su consumo. Prestar especial atención para evitar la contaminación cruzada durante la preparación de los alimentos también puede evitar algunas infecciones. En la actualidad no se dispone de ninguna vacuna eficaz. 

Y esto es todo. Por último, os dejo los enlaces de los que obtuve las imágenes, así como artículos interesantes para leer. Un abrazo y hasta la próxima.

Enlaces de las fotos:

-https://www.oerafrica.org/FTPFolder/Website%20Materials/Health/cases_in_microbiology/content/campylobacter.html 

-https://coastalpathogens.wordpress.com/2012/03/08/my-internship-at-the-royal-cornwall-hospital-clinical-microbiology-lab-part-ii/ 

Artículos interesantes:

-https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-enteropatogenos-antibioticos-S0213005X15002736

-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3343522 

-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26004643 

 
 

Francisella tularensis: tularemia

La tularemia es una zoonosis producida por Francisella tularensis, (F.tularensis) un cocobacilo gram negativo aeróbico, catalasa negativa o débilmente positiva y betalactamasa positiva (enzima que tienen algunas bacterias que le hace resistente a los antibióticos betalactámicos) que necesita cistina o cisteína para su crecimiento y que por tanto, no va a crecer adecuadamente en la mayoría de los medios de cultivo sólidos.

Francisella tularensis en tinción de Gram

El género Francisella incluye 3 especies que son patógenas humanas: Francisella tularensis, Francisella philomiragia y Francisella hispaniensis. Francisella tularensis se subdivide a su vez en 4 subespecies: F.tularensis subsp.tularensis (tipo A de Jellison), F.tularensis subsp.holarctica (tipo B de Jellison), F.tularensis subsp. novicida y F.tularensis subsp. mediasiatica. Las más comunes en patología humana son las subespecies tularensis y holarctica. La subespecie tularensis provoca el 70-90% de los casos a nivel mundial distribuyéndose sobre todo en América del Norte y tiene un 30% de letalidad en humanos si no se da tratamiento. La subespecie holarctica tiene una área geográfica mucho más extensa provocando una enfermedad mucho más benigna siendo su tasa de letalidad muy próxima a cero.

Hablemos un poco de su historia: el nombre de Francisella se le dió en honor al Dr. Edward Francis, el cual estudiando casos de picaduras de tábanos en Utah y que producían fiebre en los afectados, se dió cuenta de que la fiebre era causada por la bacteria conocia en esos momentos como Bacterium tularense, demostró que la mosca del venado era el vector y denominó a la enfermedad humana tularemia para recalcar la frecuente aparición de bacteriemia. Francis también contribuyó a los trabajos que mejoraron los métodos para cultivar B. tularense y para realizar un diagnóstico serológico, identificó a la garrapata y a otros reservorios como responsables de la transmisión, aclaró los síndromes clínicos asociados con la tularemia e hizo hincapié en el riesgo para los trabajadores de laboratorio y consumidores de fuentes infectadas. Gracias a todos estos logros, el género en el que se clasifica el microorganismo recibió el nombre de Francisella en su honor. El nombre tularensis se le dió porque fue por primera vez aislada en el año 1912 en ardillas de California estudiando posibles brotes de peste tras el terremoto de San Francisco en 1906. Este trabajo se hizo en el condado de Tulare.

Dr. Edward Francis

Por otra parte, en Japón, Ohara había descrito una enfermedad febril producida en conejos, transmitió la enfermedad a su esposa frotando corazones de conejo en sus manos y posteriormente aisló un microorganismo a partir de sus ganglios linfáticos. Francis demostró posteriormente que este microorganismo japonés era idéntico a B. tularense.

Hablemos ahora de la epidemiología: la tularemia tiene una distribución amplia: se produce en América del Norte y Europa, así como en Asia y Oriente Medio.

 

La tularemia es poco común en países africanos (aunque es endémica en Túnez), Australia, Inglaterra y países sudamericanos. 

Dentro de América del Norte, se han descrito casos en Estados Unidos, Canadá y México. En Europa se sabe que es endémica en la mayoría de los países europeos, también lo es en la antigua Unión Soviética, Turquía, Israel, Irán, China y Japón.

En España, solo se ha detectado hasta el momento la subespecie holarctica que como he dicho anteriormente es la especie más benigna. Ha habido hasta la fecha 4 brotes importantes contando con el de este verano. Hasta 1997 no hubo notificaciones de casos de tularemia en España. 

En 1997 hubo un brote muy extenso con 559 casos confirmados de infección por F.tularensis holarctica. El origen del brote se produjo en Castilla y León (513 casos) aunque también se produjeron en 8 comunidades autónomas más. La gran mayoría tuvo contacto directo con liebres.

En 1998 hubo otro brote en Cuenca con 19 casos confirmados. Tuvo relación con la manipulación de cangrejos de río.

En 2007 hubo otro brote muy extenso en Castilla y León con 507 casos confirmados. Ocurrió exclusivamente allí, sin extenderse a otras comunidades autónomas. Coincidió con una plaga de topillos de grandes dimensiones, alcanzando hasta la cifra de 1350 topillos por hectárea.

En 2019, a fecha de 22 de agosto ha habido 28 casos confirmados de infección y se estaban estudiando 31 casos más, todos en Palencia asociado también a un aumento de topillos en la zona.

La noticia aquí:

-https://www.elconfidencial.com/espana/2019-08-22/tularemia-palencia_2188851/

Ahora vamos a estudiar un poco las posibles fuentes de infección:

El microorganismo es capaz de infectar a más de 100 especies de vertebrados salvajes y domésticos y a más de 100 especies de invertebrados. Los vertebrados más importantes infectados por F.tularensis son los lagomorfos (son un orden perteneciente a los mamíferos placentarios entre los que se encuentran las liebres, los conejos y las picas) y los roedores. Además es muy resistente, capaz de sobrevivir en cadáveres de animales, lodo y agua contaminada durante semanas y meses.

El ser humano es capaz de infectarse a través de varias vías entre las que se encuentran: 

1. Contacto directo o indirecto con animales infectados, incluyendo la ingesta de carne contaminada poco cocinada (F.tularensis es capaz de sobrevivir en carne infectada congelada a una temperatura de -15ºC), 
2. Contacto con agua contaminada; por ejemplo, el brote que hubo en Cuenca en 2008 fue por manipulación de cangrejos de río contaminados con la bacteria por contacto con cadáveres de animales infectados. Recordemos que Francisella aguanta durante meses tanto en el agua como en cadáveres.
3. Picaduras de insectos infectados: en general, la exposición a las garrapatas durante los meses de verano es el modo de transmisión más comúnmente reconocido en los Estados Unidos. Otros vectores son los tábanos, mosquitos, pulgas y piojos.
4. Inhalación de partículas infecciosas: a partir de aerosoles de cadáveres infectados o sus excretas. En este grupo, tienen alto riesgo los agricultores que cosechan los campos contaminados con excretas de animales contaminados. También se puede transmitir en actividades como cortar el césped, que es lo que ocurrió en el brote del año 2000 en
   Martha's Vineyard, Massachusetts.

No hay transmisión interhumana.

Debido a su facilidad de transmisión, Francisella tularensis es considerada como agente de bioterrorismo de categoría A.

Aquí os añado una imagen que me gustó mucho que resume muy bien los mecanismos de transmisión de la tularemia. La imagen la saqué de aquí:

-https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/doc/evRiTul_04_13.pdf

 

Bien, vayamos ahora a explicar un poco la patogenia:

Es altamente virulento, solo se necesitan de 10 a 50 microorganismos inhalados o intradérmicos para producir infección. Es un patógeno intracelular facultativo capaz de multiplicarse en los macrófagos que infecta, se multiplica en la zona de infección y posteriormente se disemina, primero en los ganglios linfáticos regionales y posteriormente sistémicamente a través de una ruta linfohematógena.

Tiene un periodo de incubación aproximadamente de 3 a 5 días manifestándose inicialmente con síntomas inespecíficos como fiebre,malestar general, dolor de cabeza,dolor muscular, naúseas o diarrea. Tiene 6 formas clínicas: ulceroglandular, glandular, oculoglandular, faríngea,neumónica y tifoidea.

1. Tularemia ulceroglandular: se caracteriza por una lesión cutánea y una adenopatía asociada. Es la más común y las más fácilmente reconocible.
2. Tularemia glandular: se produce una linfadenopatía regional sin lesión cutánea identificable.
3. Tularemia oculoglandular: el ojo se ve infectado, representando un porcentaje de casos muy bajo. Los sintomas suelen ser unilaterales e incluyen dolor, fotofobia y aumento del lagrimeo.  El examen ocular demuestra un eritema conjuntival acompañado de edema y úlceras corneales.
4. Tularemia faríngea: los síntomas principales son fiebre, dolor de garganta intenso e hinchazón de cuello. Suele ocurrir tras la ingesta de alimentos o agua contaminada o bien por exposición oral por contaminación. El examen demuestra una faringitis exudativa y amigdalitis, agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales y generalmente úlceras faríngeas o amigdalinas.
5. Tularemia neumónica: hay afectación pulmonar, los pacientes empiezan con fiebre y una tos que va aumentando según pasa el tiempo. Sin tratamiento, el paciente va teniendo cada vez más dificultades respiratorias, necesitando incluso ventilación mecánica.
6. Tularemia tifoidea: es una enfermedad febril sistémica sin adenopatía regional prominente u otros signos de localización que se ajusten a otras formas clínicas. La presentación clínica varía desde sepsis aguda hasta una enfermedad febril crónica.

Hablemos ahora un poco del diagnóstico: 
debe sospecharse tularemia en pacientes con un síndrome clínico compatible y factores de riesgo epidemiológico. Debido a que la confirmación de laboratorio puede demorarse, el diagnóstico inicial de tularemia a menudo se hace presuntamente. Las características clínicas que deberían hacer sospechar incluyen: linfadenopatía regional, conjuntivitis, faringitis que no responde a la penicilina, enfermedad febril sistémica, neumonía que no responde al tratamiento antibiótico convencional, infiltrados nodulares más derrame pleural en imágenes de tórax.

El diagnóstico a nivel de laboratorio incluye el cultivo, (aunque no crece en la mayoría de medios habituales dado su requerimiento para crecer de cisteína), pruebas diagnósticas rápidas como la prueba de anticuerpos fluorescentes directos, detección de antígeno en orina, detección de anticuerpos monoclonales específicos..., PCR o serología que es el método más frecuente para confirmar el diagnóstico de tularemia.

Tratamiento: El tratamiento para todas las formas de tularemia en enfermedad moderada o grave es estreptomicina o gentamicina. En enfermedad leve se puede dar ciprofloxacino o doxiciclina. Si hay meningitis, se debe añadir cloranfenicol.

Prevención: las medidas preventivas incluyen estrategias de comportamiento para minimizar el riesgo de exposición al organismo:

• No usar las manos sin protección cuando se desollan animales.
• Evitar animales enfermos o muertos.
• Cuando se camina por el campo, usar ropa que cubra toda la piel expuesta, para evitar en la medida de lo posible picaduras de mosquitos, tábanos o garrapatas.
• Uso de repelentes.
• Consumir solamente agua potable, no consumir agua de pozos u otras fuentes de agua que puedan estar contaminadas con animales muertos.
• Cocinar adecuadamente la carne de animales silvestres.

Aquí os dejo una infografía que resume toda la prevención de la mano de Virtu Roig, la podéis seguir en Twitter e Instagram como el blog de Pills.

 

Actualmente no hay vacuna para la tularemia. Se está intentando desarrollar una que sea eficaz y segura.

Y esto es todo. A continuación os voy a dejar unos cuantos enlaces interesantes para el que quiera profundizar:

-https://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_EPR_2007_7.pdf?ua=1 

-https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/doc/evRiTul_04_13.pdf

-https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=2ahUKEwjtmMWAr8HkAhViDGMBHddSAWYQFjABegQIAxAC&url=https%3A%2F%2Fwww.escmid.org%2Fescmid_publications%2Fescmid_elibrary%2Fmaterial%2F%3Fmid%3D17506&usg=AOvVaw3WPylzzVpRgKkvGMmhMuLs

Un abrazo y espero que os haya gustado. Hasta la próxima. 

Giardia lamblia

Trofozoito de G.lamblia vista al microscopio electrónico

Giardia lamblia, intestinalis o duodenalis es un protozoo flagelado descubierto en 1681 por Antonie van Leeuwenhoek en sus propias heces. Es causante de enfermedades diarreicas esporádicas, endémicas y epidémicas en todo el mundo.

Afecta a individuos de todas las edades, pero toma especial relevancia en niños pequeños y en pacientes inmunocomprometidos. Es especialmente común en zonas con malas condiciones sanitarias y con un tratamiento del agua deficiente. En estas zonas, la prevalencia oscila entre un 20-40% , siendo la tasa de infección más alta en los niños menores de 5 años. Es el tercer agente más común de enfermedad diarreica en niños, solamente por debajo del rotavirus y de Criptosporidium spp.

En España también se producen casos. En 2016 doce comunidades autónomas y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla notificaron 2.063 casos de giardiasis. Además se notificaron 38 casos importados.

Haciendo una evolución temporal de la enfermedad, se obtuvo el siguiente gráfico:

Se observa un descenso desde 2012 a 2015 con un ligero repunte en 2016. La mayor incidencia se produjo en niños entre 1 y 9 años.

Además, cinco CCAA notificaron 12 brotes de giardiasis en 2016. Once de ellos ocurrieron en el hogar y uno en una guardería. En los brotes que tuvieron lugar en el ámbito familiar se produjeron un total de 27 casos, el tamaño de los brotes osciló entre dos y cuatro casos. En el brote ocurrido en una guardería se produjeron 27 casos. 

Los datos los podéis consultar aquí:
-http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=25/01/2019-d8ee271b6f 

La infección se produce a través de los quistes de G.lamblia que es la forma infectiva del parásito. Hay 3 modos de transmisión: a través del agua, alimentos o por transmisión de persona a persona fecal-oral.

El ciclo del parásito es muy sencillo. Comienza con la ingestión de quistes infecciosos. Atraviesan indemnes el estómago llegando al intestino delgado proximal, donde se desenquistan y se convierten en trofozoitos. Gracias a su disco de succión, se adhieren a la mucosa del duodeno y del yeyuno sin llegar a invadirla.
Los trofozoitos que no fueron capaces de unirse al intestino delgado se mueven hacia el instestino grueso donde comienza la fase de enquistación. Parece ser que estímulos como las sales biliares favorecen este proceso.
Los quistes son excretados con las heces para comenzar de nuevo el ciclo. Cuando hay una diarrea, los trofozoitos también pueden ser encontrados en las heces.

Algunas características de trofozoitos y quistes son las siguientes:

• Trofozoitos: miden entre 9-21 μm de longitud y 5-15 μm de ancho. Tiene una superficie dorsal convexa y una ventral plana, que contiene el disco, que con frecuencia se denomina disco de aspiración o adhesivo. Cuenta con cuatro pares de flagelos dirigidos hacia la parte posterior, implicados en el movimiento y posiblemente en el anclaje. Tienen dos núcleos y se dividen por fisión binaria. No son capaces de aguantar mucho tiempo en el medio ambiente.

• Quistes: miden entre 10-14 μm de longitud. Tienen 4 núcleos y constituyen la forma de resistencia y diseminación del parásito, pudiendo sobrevivir en ambientes húmedos hasta 3 meses.

El agua constituye una de las fuentes de transmisión más grandes de giardiasis. Los quistes soportan muy bien el agua fría, produciendo grandes brotes diarreicos en excursionistas que beben agua de lagos, arroyos etc sin filtrar ni hervir. Aunque la halogenación (p. ej., cloro e iodina) sola es suficiente para destruir los quistes de G. lamblia, algunas variables importantes, como la temperatura del agua, la claridad, el pH y el tiempo de contacto, alteran la eficacia del cloro y puede que sean necesarias concentraciones mayores de éste (4-6 mg/l) . Por tanto, además de la cloración, los suministros de agua pública destinados al consumo se deberían someter a coagulación/floculación, sedimentación y filtración.

La transmisión de la giardiasis a través de los alimentos puede ocurrir a través de la ingestión de alimentos crudos o poco cocidos contaminados con quistes.

La transmisión de persona a persona puede ocurrir en entornos en los que hay incontinencia fecal y contacto físico frecuente entre un elevado número de niños, como por ejemplo, en guarderías. El riesgo de adquisición y transmisión es mayor para los niños pequeños que todavía no están entrenados para usar el baño; estos niños también pueden servir como fuente de casos secundarios dentro de los hogares. 

Las manifestaciones clínicas tienen un espectro clínico variable, pero se pueden dividir en tres principalmente: eliminación asintomática de los quistes, una diarrea aguda autolimitada y un síndrome crónico con diarrea, mala absorción y adelgazamiento. En una población no endémica, se estima que entre el 5-15% de las personas se convertirán en eliminadores asintomáticos de quistes, el 25-50% sufrirán un síndrome diarreico agudo y el 35-70% restante no presentarán rastro alguno de la infección. 

El periodo de incubación suele ser de una o dos semanas antes de la aparición de la clínica. Una giardiasis aguda sintomática se caracteriza por diarrea, malestar, heces grasas y malolientes, dolor abdominal y flatulencia principalmente.

La giardiasis crónica puede seguir a la fase aguda de la enfermedad o puede desarrollarse en ausencia de una enfermedad aguda antecedente. Se caracteriza por heces sueltas pero generalmente no diarrea, esteatorrea, pérdida de peso profunda (10 a 20 por ciento del peso corporal) y malabsorción. Las manifestaciones pueden aparecer y desaparecer durante muchos meses y puede afectar el crecimiento y el desarrollo en niños.

Para el diagnóstico se pueden utilizar ensayos de detección de antígenos, ensayos de detección de ácido nucleico y microscopía de heces. La técnica más sensible y específica es la PCR.

El tratamiento de elección es el tinidazol (2g en dosis única). Otras alternativas son el metronidazol (250 mg cada 8 h × 5-7 días) y la nitazoxanida (500 mg cada 12 h × 3 días).

Los efectos adversos de tinidazol y metronidazol son parecidos: gusto metálico, náuseas, mareos, cefalea y, en raras ocasiones, neutropenia reversible, neuropatía periférica o convulsiones. Cuando se toma con alcohol puede producir efectos similares al disulfiram.

La prevención de la giardiasis pasa por un manejo adecuado y tratamiento del agua empleada en las comunidades y una buena higiene personal individual.

Los viajeros que van a zonas del mundo de bajo nivel económico o a la naturaleza deberían considerar toda el agua potencialmente contaminada. Hervir el agua suele ser eficaz para destruir todos los quistes de los protozoos; cuando se está en grandes alturas es suficiente hervirla durante un minuto. Cuando no es posible hervir el agua, la halogenación suele resultar eficaz frente a Giardia, pero Cryptosporidium es resistente. Se debería incrementar el tiempo de contacto cuando el agua está fría y la concentración de halógeno se debe aumentar para el agua turbia. Se pueden emplear filtros de agua personales. El agua filtrada también se debería halogenar para destruir los virus entéricos si se consideran un riesgo. Los alimentos crudos que pueden haber sido lavados o preparados con agua contaminada también se deberían evitar.

Y eso es todo. Os voy a dejar unos cuantos enlaces interesantes. Un abrazo y hasta la próxima.

Fuente de las imágenes:
-https://www.cdc.gov/dpdx/giardiasis/index.html
-https://es.wikipedia.org/wiki/Giardia_lamblia

Enlaces interesantes:
-http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=25/01/2019-d8ee271b6f
-https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Giardia.pdf
-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3502312/

Yersinia pestis: "peste negra"

Hablar de la peste parece antiguo, remoto, recordando aquellas clases de instituto donde te explicaban las grandes pandemias que produjo. Nada más lejos de la realidad. La peste sigue produciendo casos cada año. Según informa la OMS, los tres países que siguen siendo endémicos son Madagascar, la República Democrática del Congo y Perú.

-https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/plague

Vamos a hacer una pequeña revisión sobre la peste, no exhaustiva, puesto que daría para un libro entero. Pero sí que mi intención es repasar algunos aspectos de las tres grandes pandemias que produjo y luego meterme un poco en sus aspectos más microbiológicos. Así pues empecemos.

Yersinia pestis, es un cocobacilo gram negativo, que muestra tinción bipolar cuando se tiñe con las técnicas de Giemsa, Wright y Wayson. Pertenece a la familia Enterobacteriaceae y crece bien en agar sangre y agar MacConkey, así como en caldos nutritivos como la infusión de cerebro-corazón.

Tinción bipolar con técnica de Wright.

A las 72 horas de incubarlo, las colonias crecidas en agar sangre pueden adoptar una morfología elevada parecida a un huevo frito. Es inmóvil y no forma esporas.

Yersinia pestis en agar sangre.

La peste ha tenido tres grandes pandemias que han sido recopiladas a lo largo de 1500 años.

La primera de ellas, la conocida como la plaga de Justiniano ocurrió entre los años 541-543 afectando a todo el Imperio Bizantino. La pandemia fue recurrente en torno a los puertos del Mediterráneo hasta aproximadamente el año 750, donde llegaron a morir cerca de 40 millones de personas.

El origen de la pandemia se sitúa en el este de África (uno de los posibles orígenes pudo ser Rhapta, en Tanzania, que es descrita como un importante enclave comercial) y desde allí se trasladó al Alto Egipto y al Mediterráneo extendiéndose después rápidamente.

Los enclaves comerciales del este de África se aceptan que fueron el origen de la epidemia.

La segunda pandemia, conocida como peste negra, peste bubónica o muerte negra asoló Europa durante gran parte del siglo XIV. Alcanzó su punto máximo entre 1346 y 1361, matando a cerca de un 40% de los europeos. Se cree que la epidemia surgió en Asia central, desde donde fue llevada al oeste por los ejércitos mongoles. La peste llegó a Europa por la ruta de Crimea, donde la colonia genovesa de Caffa (actual Feodosia) fue asediada por los mongoles. Los barcos genoveses de vuelta a Italia introdujeron pronto la peste en varias ciudades portuarias, y desde 1347 hasta 1354 se diseminó rápidamente a través de Europa y las Islas Británicas.

Difusión de la peste negra en Europa.

La tercera pandemia, comenzó en la provincia de Yunnan en China en el siglo XIX. Esta pandemia estuvo activa hasta 1959 y provocó en apenas una decena de años la muerte de más de 12 millones de personas. La infección se diseminó a lo largo de las rutas comerciales hasta ciudades portuarias, como Hong Kong, en donde Alexandre Yersin aisló el agente causal en 1894. Cuatro años después, Paul-Louis Simond identificó el bacilo de la peste en los tejidos de ratas muertas y posteriormente propuso un papel de las pulgas en la transmisión. Durante los 20 años siguientes, el buque de vapor recientemente inventado ayudó a diseminar las ratas y pulgas infectadas por Y. pestis a ciudades portuarias en todo el mundo, incluidas varias ciudades de Norteamérica.

Un paciente afectado de peste es tratado por un doctor en 1897 en Karachi.

Si hablamos de epidemiología actual, diremos que sigue representando una amenaza en muchas partes del mundo, especialmente en el África rural. Entre 2010 y 2015 se notificaron 3248 casos en el mundo, 584 de ellos mortales. La mayoría de los casos se concentraron en África, aunque también se han producido brotes de cientos de casos en otros lugares, incluidos Perú y la India.

En los Estados Unidos, la peste es endémica en todos los estados del oeste y se ha extendido hacia el norte y el este a lo largo de los años. La tasa de peste en los Estados Unidos es baja, probablemente porque las áreas afectadas son rurales y están en gran parte deshabitadas. Un total de 91 casos de peste humana se notificaron en los Estados Unidos entre 2000 y 2015, más del 80 por ciento de los cuales fueron la forma bubónica. La gran mayoría de los casos humanos en los Estados Unidos han ocurrido en cinco estados: Arizona, California, Colorado, Nuevo México y Texas. 

Datos informados de peste entre 2010 y 2015.

Como he dicho antes los tres países que más casos informan anualmente son tres: Madagascar, la República Democrática del Congo y Perú.

La peste sigue un ciclo natural enzoótico, que suele ser selvático, entre la pulga del roedor como transmisor de la enfermedad y roedores relativamente resistentes a la enfermedad manteniendo una baja transmisión que implica muy poco riesgo para la infección humana.

Ciclícamente y atendiendo a cuestiones climáticas, la infección se puede diseminar a roedores más susceptibles a la enfermedad, desencadenando una epizootia donde hay una gran cantidad de roedores muertos y una gran dispersión de pulgas infectada. Es en esta ocasión cuando el riesgo de infección humano es más alto, sobre todo cuando los roedores están muy cercanos a los humanos. Es también en este ciclo cuando las mascotas domésticas pueden verse afectadas y ser potenciales transmisores de la peste en humanos.

La transmisión al ser humano se produce a través de picaduras de pulgas, rasguños o mordeduras de gatos domésticos infectados, manejo directo de tejidos animales infectados, inhalación de secreciones respiratorias de animales infectados, inhalación de gotitas en aerosol de humanos infectados, o por exposición durante un examen postmortem y manejo de laboratorio o pruebas. Las picaduras de pulgas son la ruta más común de transmisión de la plaga a los humanos, seguida del contacto con animales infectados. En alrededor del 14 por ciento de los casos, la fuente de la infección es desconocida.

La patogenia de la peste comienza cuando las pulgas se infectan al alimentarse de un huésped infectado. Es entonces cuando se produce el llamado "modelo de pulga bloqueada" o en inglés "blocked flea model". Fue un fenómeno adaptativo llevado a cabo por Y.pestis para aumentar la transmisión.

 

Y. pestis coloniza el intestino medio de la pulga, se replica y crea un bloqueo del intestino de la pulga. Hambrientas de alimento, las pulgas "bloqueadas" se alimentan agresivamente, regurgitando bacterias en la herida de la mordedura en cada intento de alimentación.

Después de la infección humana, los organismos invasores son transportados por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales, donde inician una reacción inflamatoria intensa, creando un bubón. La supervivencia y la replicación dentro de los macrófagos es probablemente de mayor importancia en las primeras etapas de la infección. La diseminación es facilitada por la proteína externa J de Yersinia, que mata a los macrófagos y permite que la bacteria se propague a las células cercanas en el ganglio linfático y posteriormente a la circulación sistémica. Después de la diseminación, los focos necróticos que contienen Y. pestis extracelular se forman y aumentan progresivamente de tamaño. Este curso extracelular progresivo se ve facilitado por el deterioro de la función de las células inmunitarias locales.

La bacteriemia es común y, en ausencia de un tratamiento específico, puede llevar a neumonía secundaria, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y shock irreversible.

También se puede producir gangrena en los dedos de las manos y de los pies, orejas y nariz por un bloqueo de los vasos, característica que probablemente le hizo conocerse como peste negra.

Las manifestaciones clínicas que puede producir la peste son tres principalmente:

1) Peste bubónica: es la manifestación más común, representando entre un 80 y un 95% de los casos. Se caracteriza clínicamente por la aparición repentina de fiebre, escalofríos, debilidad y dolor de cabeza, seguida de un intenso dolor e hinchazón en un área con inflamación de ganglios linfáticos regionales a la picadura (bubón), que puede estar precedida por una linfadenopatía. Los bubones agudos son dolorosos. A menudo se asocian con eritema y edema de la piel que lo recubre. La región inguinal es el sitio más frecuentemente involucrado. La axila o cuello también pueden verse involucrados.

En ausencia de tratamiento, la etapa bubónica inicial puede ir seguida de una infección diseminada (sepsis) en aproximadamente el 50 por ciento de los casos no tratados, lo que puede llevar a complicaciones, como neumonía (peste neumónica secundaria) y meningitis.

2) Peste septicémica: la peste septicémica que ocurre sin un bubón precedente representa del 10 al 20 por ciento de los casos. La forma septicémica de peste puede ser particularmente difícil de diagnosticar de manera oportuna si no existen pistas clínicas características, como un bubón. Los pacientes con peste septicémica son febriles y extremadamente enfermos, pero es posible que no presenten signos o síntomas de localización. Se pueden observar síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La hipotensión, la coagulación intravascular diseminada y la insuficiencia multiorgánica se desarrollan en las últimas etapas de la enfermedad. 

3) Peste neumónica: la peste neumónica puede ser primaria o secundaria. La peste neumónica primaria se puede adquirir por inhalación de secreciones respiratorias o gotitas en aerosol de animales o humanos infectados, o por exposición a laboratorios. La peste neumónica secundaria es más común y surge a través de la propagación hematógena de bacterias de un bubón u otra fuente. La enfermedad presenta un cuadro de neumonía de evolución muy rápida que puede tener un desenlace letal en dos o tres días sin tratamiento.

El diagnóstico se basa en 3 pilares:

1) La sospecha clínica: Los pacientes con fiebre y linfadenopatía dolorosa deben ser interrogados sobre los viajes a áreas de enfermedades endémicas, incluido el suroeste de los Estados Unidos. Además, el contacto con animales o roedores con vectores dentro de los 10 días anteriores puede proporcionar pistas que levantan sospechas para un diagnóstico de peste.

2) El cultivo: el análisis de Y.pestis en cultivo se circunscribe al aislamiento de la bacteria mediante, hemocultivo, aspirado de ganglio linfático y cultivo de esputo. Los hemocultivos pueden ser positivos en 27 a 96 por ciento de los pacientes, dependiendo de la forma de su presentación clínica. La aspiración del bubón después de la inyección con solución salina puede ser necesaria para obtener una muestra adecuada.

3) La serología: la confirmación serológica requiere suero agudo y convaleciente, buscando al menos un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos frente al antígeno F-1 de Y. pestis. Un solo título de> 1:16 con la prueba de hemaglutinación pasiva sugiere el diagnóstico.

También se ha desarrollado una prueba diagnóstica rápida capaz de detectar 0.5 ng / ml del antígeno Y. pestis F1 en el esputo o suero en 15 minutos. En pruebas de campo en Madagascar, este ensayo tenía una sensibilidad y especificidad del 100 por ciento para Y. pestis, otras Yersinia spp y otras bacterias; los valores predictivos positivos y negativos fueron 91 y 87 por ciento, respectivamente.

El tratamiento de elección es estreptomicina. Se debe administrar por vía intramuscular dos veces al día, en una dosis para adultos de 15 mg/kg/dosis (máximo 1 g) durante 7 días o al menos 3 días después de la remisión de la fiebre y otros síntomas. La mayoría de los pacientes mejoran rápidamente y se vuelven afebriles después de aproximadamente 3 días de tratamiento . La estreptomicina es ototóxica y nefrotóxica y debe ser utilizada con precaución en las mujeres embarazadas, pacientes de edad avanzada y pacientes con dificultad auditiva.  

Donde no se disponga de estreptomicina, se ha propuesto la gentamicina como alternativa aceptable. Se considera que la gentamicina es más segura que la estreptomicina para su empleo en mujeres embarazadas y niños.  

En cuanto a los pacientes con contraindicaciones para el empleo de aminoglucósidos, las tetraciclinas y sus congéneres son alternativas satisfactorias. La doxiciclina es la tetraciclina de elección en el tratamiento de la peste por la comodidad de su empleo, con una programa posológico de dos veces al día, su rápida absorción intestinal y su superior capacidad para lograr las máximas concentraciones séricas. 

Prevención y control: la medida de prevención más eficiente es evitar la picadura de la pulga de la rata. Entre las medidas, se puede incluir el control de roedores y la fumigación con insecticidas de la zona, donde se sabe que la infección es prevalente y se producen brotes. Los pacientes deben estar ingresados en aislamiento respiratorio estricto. Es necesario administrar quimioprofilaxis con tetraciclina a todos los contactos de los afectados durante una semana.  

Por último, destacar la noticia que se produjo hace unas semanas de la cuarentena llevada en un avión producido por la muerte de un matrimonio infectado de peste tras comer carne de marmota:

 -https://www.abc.es/sociedad/abci-intervienen-avion-mongolia-despues-matrimonio-muriese-brote-peste-tras-comer-carne-marmota-201905041954_noticia.html#vca=mod-lo-mas-p1&vmc=leido&vso=sociedad&vli=noticia.opinion.sociedad&vtm_loMas=si 

Aquí os pongo los enlaces de donde he sacado las imágenes así como bibliografía para complementar:

Imágenes:

-https://www.researchgate.net/figure/Dark-stained-bipolar-ends-of-Yersinia-pestis-can-clearly-be-seen-in-this-Wrights-stain_fig4_7565384 

-https://doh.sd.gov/lab/resources/bt/yersinia/colony.aspx

-https://es.wikipedia.org/wiki/Plaga_de_Justiniano

-https://es.wikipedia.org/wiki/Peste_negra

-https://en.wikipedia.org/wiki/Third_plague_pandemic

-https://www.cdc.gov/plague/maps/index.html

-https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/814/1764

-https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1931312814001371

-https://naukas.com/2018/02/21/la-bacteria-de-la-muerte-negra/gangrena-causada-por-la-peste-negra/

Artículos interesantes:

-https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-94-024-0890-4_7

-https://www.cell.com/trends/microbiology/fulltext/S0966-842X(15)00273-5?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0966842X15002735%3Fshowall%3Dtrue

Espero que os haya gustado y ¡hasta la próxima!